Le malattie cardiovascolari sono la prima causa di morte in Italia, con un’incidenza del 34,8% di tutti i decessi secondo i dati ISTAT.

Da qui nasce l’importanza di adottare, oltre alle misure di prevenzione primaria, anche quelle di prevenzione secondaria, che protegga il paziente da un secondo evento cardiovascolare potenzialmente molto pericoloso.

Malattie cardiovascolari e fattori di rischio

Le malattie cardiovascolari comprendono una serie di patologie fra le quali le malattie ischemiche del cuore, ad esempio infarto acuto miocardico, angina pectoris e le malattie cerebrovascolari, ad esempio ictus ischemico ed emorragico.

Esistono fattori di rischio non modificabili:

• Età;

• Sesso; 

• Familiarità;

e fattori di rischio modificabili:

• Fumo;

• Alcool;

• cattiva alimentazione;

• sedentarietà;

che possono essere a loro volta causa di altre patologie come diabete, ipertensione arteriosa, obesità e ipercolesterolemia.

Intervenendo sui fattori di rischio modificabili si può attuare una strategia che prevenga la comparsa di un secondo evento patologico cardiovascolare.

In cosa consiste la prevenzione secondaria?

La prevenzione secondaria mira a ridurre l’impatto negativo di una patologia cardiovascolare, prevenendone e rallentandone la progressione, ripristinando la capacità funzionale e riducendo le probabilità di complicanze e di recidive, attraverso interventi individuali quali:

• la diagnosi precoce di una malattia cardiovascolare in soggetti a rischio;

• adozione di stili di vita salutari;

• monitoraggio continuativo delle condizioni cliniche;

• la riabilitazione cardiologica, per promuovere il recupero funzionale e favorire la prevenzione delle complicanze dopo un intervento cardiochirurgico, dopo una sindrome coronarica acuta, nella cardiopatia ischemica cronica e nello scompenso cardiaco post-acuto e cronico;

• la somministrazione di terapie farmacologiche a lungo termine e di altri eventuali trattamenti terapeutici;

Le terapie farmacologiche ipolipemizzanti nella prevenzione secondaria

Il colesterolo ha un ruolo considerevole nel rischio cardiovascolare e non dipende solo dai suoi livelli plasmatici totali, ma anche dalla sua distribuzione nelle lipoproteine.

Quello trasportato dalle proteine a bassa densità detto C-LDL è potenzialmente patogeno, mentre quello trasportato dalle lipoproteine ad alta densità C-HDL ha un ruolo protettivo delle arterie stesse in quanto viene trasportato agli organi che lo utilizzano ed eliminato. 

Numerosi trials clinici negli ultimi decenni hanno dimostrato che la terapia ipolipemizzante, mirata alla riduzione dei livelli di C-LDL migliori il decorso clinico del paziente sia in termini di mortalità che di morbilità per cause cardiovascolari.

Le statine

I farmaci più utilizzati sono le statine, che riducono la sintesi epatica di colesterolo tramite l’inibizione dell’enzima HMG-CoA reduttasi.

Nella metanalisi della Cholesterol Treatment Trialists’ Collaboration che ha riunito più di 170000 pazienti da 26 trials, è emersa una riduzione della mortalità cardiovascolare del 20% strettamente legata alla riduzione di C-LDL .

Gli effetti collaterali di questi farmaci sono:

• disturbi muscolari come mialgia, necrosi muscolare e mioglobinuria (presenza di mioglobina, una proteina del tessuto muscolare, nelle urine) con casi estremi di insufficienza renale.

• Lieve danno epatico, rilevato con un rialzo dell’alanina aminotransferasi.

• Un rischio assoluto dello 0,2%, e relativo del 9%, di sviluppare diabete mellito di tipo 2.

Il beneficio delle statine in termini di prevenzione cardiovascolare supera nettamente l’importanza di questi ultimi effetti collaterali secondari.

Ezetimibe

Ezetimibe inibisce l’assorbimento intestinale del colesterolo proveniente dalla dieta e di quello biliare e ciò comporta il conseguente richiamo del colesterolo plasmatico.

Questo farmaco può essere somministrato sia in caso di intolleranza alle statine, sia in associazione con esse, qualora non si fosse riusciti a raggiungere i valori di C-LDL target.

L’ezetimibe permette di raggiungere una ulteriore riduzione del C-LDL del 20%.

Resine sequestranti gli acidi biliari

Colestiramina, colestipolo e la più recente colesevelam sono resine che agiscono legando gli acidi biliari e sequestrandoli dalla circolazione enteroepatica, ciò determina un aumento della produzione di bile nel fegato per compensare quella sequestrata dalle resine, per fare ciò si utilizzano le riserve di colesterolo epatico che, a sua volta, porta ad una riduzione del C-LDL nel plasma di un valore fra il 18% e il 25%.

Gli effetti collaterali delle resine sono a carico del sistema gastrointestinale, quali:

• nausea

• dispepsia;

• flatulenza;

• costipazione.

Inibitori di PCSK9

Gli inibitori di PCSK9 interferiscono con il ricircolo dei recettori delle LDL (LDLR), aumentando la loro espressione sulla superficie cellulare degli epatociti, con conseguente riduzione dei livelli circolanti di C-LDL.

I farmaci attualmente disponibili sono:

• Alirocumab

• Evolucumab

Tali farmaci riducono il C-LDL plasmatico fino al 60%, con una proporzionale riduzione degli eventi cardiovascolari confermata da diversi studi.

Uno sguardo al futuro…

La ricerca sta progredendo e si stanno studiando nuove molecole ancora non in commercio, che presentano meccanismi d’azione diversi da quelle in uso e potenzialmente vantaggiosi:

• Ac. Bempedoico agisce sulla stessa via metabolica delle statine, i riducendo i livelli di C-LDL del 20%, inibisce l’enzima ACLY assente nei tessuti muscolari, ha il vantaggio di  essere selettivo a livello epatico, per cui si annullano gli effetti collaterali a carico del sistema muscolare.

• Inclisaran consiste in una sequenza di RNA, agisce limitando la produzione di PCSK9. Va somministrato sottocute ogni 6 mesi e può essere associato con altri farmaci ipolipemizzanti qualora non siano sufficienti singolarmente per raggiungere il livello di C-LDL desiderato.

Tre studi condotti su 3660 pazienti hanno evidenziato una riduzione dei livelli di C-LDL dopo 15 mesi di oltre il 50%. Gli effetti collaterali più comuni sono: reazioni locali come dolore, arrossamento o eruzione cutanea nel sito di iniezione.

Conclusione

La prevenzione secondaria è molto importante al fine di ridurre il rischio di malattie cardiovascolari ed abbraccia molte strategie.

Le linee guida delle principali Società Scientifiche americane ed europee raccomandano un corretto stile di vita e una terapia ipolipemizzante in tutti i pazienti con un evento cardiovascolare documentato.

Fondamentale è anche la collaborazione col proprio medico nella conoscenza dei rischi e nella gestione di tali strategie.

Autovalutazione del rischio

E’ possibile eseguire un test per l’autovalutazione del rischio cardiovascolare, cliccando sul seguente link e inserendo i propri parametri.

https://www.cuore.iss.it/valutazione/calc-rischio

Fonti:

https://www.degasperis.it/prevenzione-secondaria-dislipidemia.html

https://www.giornaledicardiologia.it/archivio/3219/articoli/31967/

https://www.ema.europa.eu/en/documents/overview/leqvio-epar-medicine-overview_it.pdf

https://www.giornaledicardiologia.it/archivio/1776/articoli/19250/