Il colesterolo “cattivo” (Ldl) rappresenta il principale fattore di rischio per le malattie cardiovascolari, la Società Italiana per la Prevenzione Cardiovascolare redige la lista dei farmaci che fanno parte della terapia farmacologica per combatterlo.
Il colesterolo “cattivo” è il nemico numero uno delle coronarie e questo ne fa il bersaglio ideale della terapia e delle strategie di prevenzione. La decisione se iniziare o meno una terapia per abbassare il colesterolo Ldl, si basa sul livello di rischio di mortalità per eventi cardiovascolari e aterotrombotici.
In caso di rischio elevato o molto elevato la terapia andrebbe iniziata subito; nei soggetti a rischio moderato è ragionevole dare consigli sullo stile di vita e solo dopo, se utile, iniziare una terapia farmacologica.
Statine
Le statine in prevenzione secondaria sono indicate nei soggetti con meno di 75 anni con storia di infarto, angina, arteriopatia periferica, ictus, rivascolarizzazioni. Riducono la sintesi epatica di colesterolo; la percentuale di riduzione delle Ldl è dose dipendente e varia a seconda del tipo di statine, ma vi è grande variabilità da un individuo all’altro. Lo studio del Cholesterol Treatment Trialists (Ctt) ha dimostrato che una riduzione di 40 mg/dl di Ldl corrisponde ad una riduzione del 10% di mortalità per tutte le cause, del 20% di mortalità per cause cardiovascolari, del 23% del rischio di eventi coronarici maggiori e del 17% di ictus.
Le statine possono dare effetti indesiderati:
- Miopatie (problemi muscolari). Il 5-10% dei pazienti (soprattutto anziani, donne, con insufficienza renale) in trattamento presenta mialgie (dolori e debolezza muscolare); un evento invece raro è la rabdomiolisi. Se i livelli di Cpk (enzima muscolare) aumentano di 5 volte rispetto ai valori normali, il trattamento va interrotto. Anche in presenza di importanti dolori muscolari la terapia va almeno temporaneamente interrotta.
- Aumento delle transaminasi (enzimi epatici). Se dopo 8 settimane dall’inizio di terapia con statine i livelli di Got e Gpt (Ast e Alt) risultano superiori di 3 volte rispetto ai valori normali, il trattamento va interrotto.
- Interazioni farmacologiche. La terapia con statine è continuativa. Bisogna far attenzione all’assunzione di altri farmaci che possano dare interferenze farmacologiche.
Ezetimibe
Blocca l’assorbimento intestinale di colesterolo. Gli studi hanno dimostrato che, in associazione alle statine, riduce il rischio cardiovascolare.
Fibrati
Questi farmaci regolano l’espressione di geni coinvolti nel metabolismo dei lipidi e delle lipoproteine. Riducono i livelli plasmatici di trigliceridi e possono aumentare quelli di Hdl (colesterolo ‘buono’). Sono in genere ben tollerati ma possono dare disturbi gastrointestinali (5%) ed eruzioni cutanee (2%). Anche questi farmaci possono dare miopatia e aumento delle transaminasi; bisogna dunque fare attenzione ad associarli alle statine.
Omega-3
Riducono la sintesi epatica di Vldl (lipoproteine ricche di trigliceridi); vengono somministrate dunque nei soggetti con trigliceridi elevati. Attenzione nei soggetti in terapia anticoagulante perché possono aumentare il rischio di sanguinamento.
Resine
Sequestrano gli acidi biliari nel’intestino tenue e ne impediscono così il riassorbimento; questo provoca per una serie di passaggi la riduzione dei livelli plasmatici di colesterolo. Danno effetti indesiderati gastrointestinali (nausea, stipsi, dispepsia) e possono ridurre l’assorbimento di vari farmaci.
Nutraceutici ipolipemizzanti
(fibre, i fitosteroli, la monacolina k del riso rosso fermentato e lamorus alba). Possono ridurre i livelli di colesterolo (10-20%) ma non vi sono studi che dimostrano un loro effetto sulla riduzione del rischio cardiovascolare. Per questo non possono essere utilizzati come sostituti dei farmaci nei soggetti a rischio medio-alto.
I nuovi farmaci
Inibitori di PCSK9 (evolocumab e alirocumab): sono farmaci, somministrati una o due volte al mese per iniezione sottocutanea, che inibendo la funzione della proteina PCSK9, consentono ai recettori delle Ldl di essere più volte ‘riciclati’ sulla superficie cellulare, dove ‘catturano’ e rimuovono dal sangue le Ldl circolanti. Questi nuovi farmaci producono una riduzione drammatica dei livelli di LDL (fino a -75%) e aumentano le concentrazioni delle Hdl.
Sono indicati nei pazienti con ipercolesterolemia primaria (comprese le forme familiari eterozigoti ed omozigoti), in aggiunta al trattamento con statine o altri farmaci ipolipemizzanti o da soli, nei soggetti intolleranti alle statine. Evolocumab è approvato dall’AIFA in regime di rimborsabilità.