Colesterolo endogeno… tutti ne parlano ma sappiamo realmente cos’è, perchè si alza, quali sono i valori ottimali e perchè è importante mantenerli?

Per avere risposta a tutte le nostre domande abbiamo intervistato la dott.ssa Antonia Alberti responsabile della cardiologia ambulatoriale del dipartimento cardiotoracovascolare a Villa Marelli che è un ambulatorio all’interno dell’ospedale Niguarda per la cura nello specifico delle dislipidemie in prevenzione primaria e prevenzione secondaria.

Dott.ssa Alberti cos’è il colesterolo endogeno?

Il colesterolo endogeno è una sostanza grassa sintetizzata dal fegato, necessaria al corretto funzionamento dell’organismo : partecipa infatti alla sintesi di alcuni ormoni e della vitamina D ed è un costituente delle membrane cellulari.

Il trasporto del colesterolo attraverso il sangue è affidato a una classe particolare di particelle, quella delle lipoproteine. Il profilo lipidico relativo al colesterolo plasmatico è composto da colesterolo totale, dalla frazione LDL a bassa densità o “colesterolo cattivo” e da quella HDL ad alta densità o “colesterolo buono”.

I valori plasmatici di colesterolo, che derivano sia dal colesterolo endogeno che da quello acquisito con l’alimentazione, non devono superare certi limiti dal momento che, in presenza di ipercolesterolemia, il grasso tende a depositarsi sulle pareti dei vasi arteriosi formando le “placche ateromasiche”

Se l’ipercolesterolemia si associa poi ad altri fattori di rischio, in particolar modo al diabete e all’ipertensione arteriosa, aumenta significativamente l’incidenza di placche ateromasiche sulla parete delle arterie, che restringendone il lume, vengono a determinare una riduzione del flusso di sangue nei vari distretti di distribuzione di queste arterie.

Non dobbiamo dimenticarci che l’ipercolesterolemia può essere responsabile della steatosi epatica detta “fegato grasso”.

Anche questa condizione, va tenuta sotto stretta sorveglianza perché può evolvere verso una patologia epatica cronica.

Quando si sospetta un’ipercolesterolemia familiare e che cos’è?

Quello che viene considerato un parametro estremamente importante per capire qual è il rischio cardiovascolare di una persona è il valore di colesterolo LDL. Quest’ultimo se ha valori al di sopra 190 mg/dl identifica pazienti che sono fortemente sospetti di essere portatori di ipercolesterolemia familiare.

Nell’ipercolesterolemia familiare prevale l’ipercolesterolemia endogena, che deriva dalla presenza di una mutazione genetica che può indurre una maggiore sintesi o una mancata degradazione del colesterolo.

Nella maggior parte dei casi questa mutazione è in eterozigosi, ovvero non sono interessati tutti e due gli alleli dei cromosomi.

Invece in presenza di una omozigosi in cui ci sono le mutazioni in tutti e due gli alleli la situazione è molto più grave.  Possiamo infatti avere persone che arrivano ad avere valori di colesterolo totale che superano anche i mille mg/dl. Tenete conto che una normale colesterolemia non dovrebbe superare i 200 mg/dl (colesterolo totale) e la frazione  LDL non dovrebbe superare 115 mg/dl.

Quindi, quando troviamo valori di colesterolo LDL superiori o uguali a 190mg/dl è fortemente sospetta la presenza di una forma di ipercolesterolemia familiare.

In caso di ipercolesterolemia familiare a che età iniziano ad alzarsi i valori di colesterolo?

Trattandosi di una forma secondaria a mutazione genetica, valori alti di colesterolemia si riscontrano già in età infantile. Quindi il problema del rischio cardiovascolare di questi soggetti non è solamente legato alla quantità di colesterolo che noi identifichiamo in quel momento preciso della vita, ma è anche rappresentato dal fatto che questo carico di colesterolo il paziente se lo porta fin da quando è bambino.

Per esempio nei giovani non viene fatta un’adeguata anamnesi familiare e una valutazione clinica per la ricerca di  eventuali segni patognomonici di dislipidemia familiare. Ci sono infatti diversi segni a cui è importante prestare attenzione perché molto spesso sono indice di ipercolesterolemia. Un esempio è la presenza di xantomi tendinei che sono delle protuberanze che si possono notare a livello dei tendini in particolar modo del tendine di Achille.

L’anamnesi familiare e gli eventuali segni clinici specifici devono spingere a fare una valutazione del profilo lipidico  molto precocemente.

A mio giudizio, sarebbe comunque una buona pratica clinica eseguire la determinazione del profilo lipidico dopo il quinto anno di età in tutte le persone.

Un bambino con un colesterolo LDL superiore a 175 mg/dl deve far sospettare la presenza di una dislipidemia familiare.

Anche la presenza di un colesterolo plasmatico totale superiore a 310 mg/dl in un adulto della famiglia dovrebbe  far accendere una lampadina per fare uno screening anche nei giovani della famiglia.

La realtà è che spesso la diagnosi di dislipidemia familiare viene fatta in età molto più avanzata o quando purtroppo si sono già manifestati degli eventi cardiovascolari.

Infatti l’esposizione prolungata nel tempo all’ipercolesterolemia è anch’esso un grave fattore di rischio. Maggiore è la durata di esposizione all’ipercolesterolemia e maggiore è il rischio cardiovascolare. Quindi si deve fare attenzione non solo all’elevato livello di colesterolo, ma anche alla durata dell’esposizione all’ipercolesterolemia.

Quali sono oggi le terapie ?

Nel momento in cui viene riscontrata la presenza un’ipercolesterolemia bisogna iniziare immediatamente a correggerla e ci sono differenti obiettivi di colesterolo da raggiungere in relazione al profilo di rischio cardiovascolare del paziente.

Nel caso di forme familiari le terapie si devono iniziare già dopo la pubertà perché si tratta di soggetti che nel tempo hanno una forte probabilità di sviluppare patologie cardiovascolari.

Abbiamo a disposizione la terapia con le statine, altri farmaci di più recente introduzione come l’acido bempedoico e gli anticorpi monoclonali antiPCSK9; in un prossimo futuro si potrà disporre anche di una terapia con nucleotidi che inducono un silenziamento genico specifico.

Queste terapie sono importanti in quanto hanno dimostrato un’elevata efficacia per il raggiungimento degli obiettivi di colesterolo che dobbiamo mantenere in questi pazienti. Gli anticorpi monoclonali vengono dispensati dalle farmacie ospedaliere e la somministrazione viene eseguita al domicilio con un’iniezione sottocute che va da una frequenza di una ogni 15 giorni a una ogni mese.

E’ prossima l’immissione in commercio di un altro farmaco che induce un silenziamento genico specifico, a dispensazione ospedaliera e somministrazione a domicilio con iniezione sottocute (una ogni 6 mesi).

Queste modalità di somministrazione possono favorire l’aderenza terapeutica e quindi la reale efficacia della terapia, con le ovvie ripercussioni sulla buona prevenzione degli eventi.

E’ quindi molto importante identificare precocemente i soggetti con ipercolesterolemia familiare per effettuare una efficace prevenzione primaria.

Purtroppo, ancora oggi, accade che ci accorgiamo della presenza di una ipercolesterolemia familiare quando il paziente ha il primo evento cardiovascolare.

Spesso si tratta di pazienti che hanno infarti giovanili anche entro i primi 40 anni.

Come viene fatta la diagnosi di ipercolesterolemia familiare?

Per la diagnosi di probabilità o certezza, esiste un punteggio denominato Lipid Dutch Score che somma i punti attribuiti a una serie di elementi anamnestici, clinici( xantomi a livello dei tendini, xantelasmi ovvero macchie biancastre intorno agli occhi oppure un anello biancastro intorno all’iride) e di laboratorio.

Un Dutch Score superiore a 6 identifica un paziente da attenzionare come un verosimile portatore di ipercolesterolemia familiare.

Nei controlli diagnostici avete aggiunto il dosaggio della lipoproteina (a) perchè?

In questi ultimissimi anni quando facciamo lo screening lipidico stiamo volgendo la nostra attenzione non solo al colesterolo, ma anche alla determinazione di alcune lipoproteine come la lipoproteina (a) spesso abbreviata come Lp(a). Questa lipoproteina dovrebbe essere determinata almeno una volta nella vita.

Infatti i soggetti portatori in una mutazione genetica che determina un incremento significativo di questa lipoproteina hanno un rischio più elevato di sviluppare patologie cardiovascolari in una fase precoce della vita.

Consiglia uno screening per tutti i bambini o solo per quelli con genitori con ipercolesterolemia?

Lo screening lo consigliamo a tutti i bambini in cui vi è anamnesi familiare positiva per ipercolesterolemia (genitori con colesterolo totale superiore o uguale a 300mg/dl)

Inoltre, ritengo che in tutti i soggetti, entro i 18-20 anni, debba essere fatta una definizione del profilo lipidico inclusiva anche di Lp(a).  

Un bambino con colesterolo alto deve subito iniziare una terapia con le statine o si possono provare dieta e integratori?

Dipende ovviamente dal livello di colesterolo perché oltre certi livelli non riusciamo a raggiungere obiettivi terapeutici importanti solo con l’uso di integratori.

Se poi nel tempo si definisce una ipercolesterolemia familiare bisognerà comunque passare alla terapia farmacologica specifica, perché in prevenzione primaria l’obiettivo è rimanere sempre al di sotto dei 115 mg/dl di colesterolo LDL.

Nel caso di piccoli pazienti con mutazione omozigote invece deve essere iniziata subito una terapia farmacologica specifica. Con gli anticorpi monoclonali non riusciamo sempre a controllare adeguatamente il profilo lipidico ed è necessaria la pratica di aferesi.

La dieta può aiutare?

Moltissimo perché non esiste terapia medica senza una buona dieta.

Spesso i pazienti cosa fanno? Si fanno dare le medicine e poi mangiano in modo scorretto. Assolutamente sbagliato. I farmaci non annullano gli effetti negativi di una dieta scorretta ma è fondamentale abbinare terapia con regime alimentare equilibrato.

Oltre al fatto che ci deve essere un’adeguata attività fisica, non ci deve essere sovrappeso e obesità.

Cosa diciamo a proposito di fumo e alcool?

Il fumo sicuramente è un altro fattore di rischio cardiovascolare importantissimo che si deve cercare di evitare.

Fumo, ipertensione arteriosa e dislipidemia in un uomo di una certa età sono spesso foriere di aneurisma dell’aorta addominale perché l’associazione di più fattori di rischio ha un effetto cumulativo.

L’alcool è ovvio a dosi massicce fa male, ma fa male anche ad altri organi ad esempio il fegato. Non va però necessariamente del tutto eliminato, dipende da cosa e quanto si beve: un bicchiere di vino rosso al giorno è dimostrato avere un effetto benefico anche a livello delle pareti arteriose.

Quindi il vino non è da demonizzare. Tutto va fatto con moderazione.

I superalcolici sicuramente non sono mai consigliati perché sono iperglicemici e quindi fanno aumentare spesso i trigliceridi.

In conclusione vorrei ribadire che è stata ampiamente dimostrata una correlazione lineare tra colesterolo plasmatico e lo sviluppo di una malattia aterosclerotica.

Pertanto, il mantenimento di valori ottimali di colesterolo durante tutto il corso della vita riduce in modo significativo gli eventi cardiovascolari migliorando non solo la qualità della vita, ma anche il profilo prognostico di ciascun individuo.